申請書一覧

こんなことにご注意ください

  • 「エクセル」「ワード」形式のファイルを選択（クリック）したときに画面左下の「ステータスバー」に表示されない場合はデスクトップ等に「保存」してからご利用ください。
  • 書類の記入には「消せるボールペン（フリクション等）」は使用しないでください。

1．適用に関する書式

No. 書式
1-1 健康保険被扶養者（異動）届（手書き用） NEW
健康保険被扶養者（異動）届（入力用） NEW
1-2 被扶養者状況届①（16歳以上の学生以外の子及び配偶者用）
被扶養者状況届①（16歳以上の学生以外の子及び配偶者用）
1-3 被扶養者状況届②
被扶養者状況届②
1-4 被扶養者申請に関する誓約書（手書き用） NEW
被扶養者申請に関する誓約書（入力用） NEW
1-5 被扶養者申請に関する申立書（手書き用） NEW
被扶養者申請に関する申立書（入力用） NEW
1-6 給与証明書
給与証明書
1-7 給与支払見込み証明書
給与支払見込み証明書
1-8 健康保険資格確認書等 滅失・き損・無余白 再交付申請書（手書き用） NEW
健康保険資格確認書等 滅失・き損・無余白 再交付申請書（入力用） NEW
1-9 被保険者氏名変更（訂正）届（手書き用） NEW
被保険者氏名変更（訂正）届（入力用） NEW
1-10 被保険者生年月日訂正届（手書き用） NEW
被保険者生年月日訂正届（入力用） NEW
1-11 住所変更届（手書き用） NEW
住所変更届（入力用） NEW
1-12 健康保険資格確認書等回収不能届（手書き用） NEW
健康保険資格確認書等回収不能届（入力用） NEW
1-13 健康保険資格確認書等滅失届（手書き用） NEW
健康保険資格確認書等滅失届（入力用） NEW
1-14 任意継続被保険者資格取得申請書（手書き用） NEW
任意継続被保険者資格取得申請書（入力用） NEW
1-15 任意継続被保険者資格喪失申出書 NEW
1-16 介護保険適用除外等該当・非該当届（手書き用） NEW
介護保険適用除外等該当・非該当届（入力用） NEW
1-17 被保険者資格取得届（手書き用） NEW
被保険者資格取得届（入力用） NEW
1-18 被保険者区分変更届
1-19 被保険者資格喪失届（手書き用） NEW
被保険者資格喪失届（入力用） NEW
1-20 被保険者報酬月額変更届（手書き用） NEW
被保険者報酬月額変更届（入力用） NEW
1-21 被保険者報酬月額算定基礎届（手書き用） NEW
被保険者報酬月額算定基礎届（入力用） NEW
1-22 被保険者賞与支払届（手書き用） NEW
被保険者賞与支払届（入力用） NEW
1-23 健康保険賞与不支給報告書
1-24 産前産後休業取得者 申出書/変更（終了）届
産前産後休業取得者 申出書/変更（終了）届
1-25 産前産後休業終了時報酬月額変更届
産前産後休業終了時報酬月額変更届
1-26 育児休業等取得者 申出書(新規・延長)/終了届
育児休業等取得者 申出書(新規・延長)/終了届
1-27 育児休業等終了時報酬月額変更届
育児休業等終了時報酬月額変更届
1-28 事業所関係変更（訂正）届（手書き用）
事業所関係変更（訂正）届（入力用）
1-29 適用事業所 名称/所在地 変更(訂正)届（手書き用） NEW
適用事業所 名称/所在地 変更(訂正)届（入力用） NEW
1-30 健康保険 個人番号変更届（手書き用） NEW
健康保険 個人番号変更届（入力用） NEW
1-31 マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 NEW
1-32 健康保険 資格確認書 交付申請書（手書き用） NEW
健康保険 資格確認書 交付申請書（入力用） NEW
1-33 健康保険 資格情報のお知らせ 再交付申請書（手書き用） NEW
健康保険 資格情報のお知らせ 再交付申請書（入力用） NEW

2．給付・請求に関する書式

No. 書式 記入例
2-1 療養費支給申請書（手書き用） NEW
療養費支給申請書（入力用） NEW		 記入例 NEW
2-2 海外療養費支給申請書（手書き用） NEW
海外療養費支給申請書（入力用） NEW		 記入例 NEW
2-3 海外療養費添付書類 国際疾病分類表  
2-4 海外療養費添付書類 様式A（医科用）  
2-5 海外療養費添付書類 様式B  
2-6 海外療養費添付書類 様式C（歯科用）  
2-7 海外療養費添付書類 同意書
海外療養費添付書類 同意書		  
2-8 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）令和6年10月分以降		  
2-9 同意書（あんま・マッサージ用）
同意書（あんま・マッサージ用）		  
2-10 療養費支給申請書（はり・きゅう用）
療養費支給申請書（はり・きゅう用）
療養費支給申請書（はり・きゅう用）令和6年10月分以降 		 
2-11 同意書（はり・きゅう用）
同意書（はり・きゅう用）		  
2-12 傷病手当金支給申請書（手書き用） NEW
傷病手当金支給申請書（入力用） NEW
就労状況等証明書（新型コロナウイルス感染症用） NEW
療養状況申出書（新型コロナウイルス感染症用） NEW		 記入例 NEW
2-13 出産育児一時金・付加金支給申請書（手書き用） NEW
出産育児一時金・付加金支給申請書（入力用） NEW		 記入例 NEW
2-14 出産育児一時金等内払金支払依頼書（手書き用） NEW
出産育児一時金等内払金支払依頼書（入力用） NEW		 記入例 NEW
2-15 出産手当金支給申請書（手書き用） NEW
出産手当金支給申請書（入力用） NEW		 記入例 NEW
2-16 埋葬料（費）・埋葬料付加金支給申請書（手書き用） NEW
埋葬料（費）・埋葬料付加金支給申請書（入力用） NEW		 記入例（本人） NEW
記入例（家族） NEW
2-17 限度額適用認定申請書（手書き用） NEW
限度額適用認定申請書（入力用） NEW		 記入例 NEW
2-18 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（手書き用） NEW
限度額適用・標準負担額減額認定申請書（入力用） NEW		 記入例 NEW
2-19 高額療養費支給申請書（手書き用） NEW
高額療養費支給申請書（入力用） NEW		 記入例 NEW
2-20 健康保険特定疾病認定申請書（手書き用） NEW
健康保険特定疾病認定申請書（入力用） NEW