申請書一覧
こんなことにご注意ください
- 「エクセル」「ワード」形式のファイルを選択（クリック）したときに画面左下の「ステータスバー」に表示されない場合はデスクトップ等に「保存」してからご利用ください。
- 書類の記入には「消せるボールペン（フリクション等）」は使用しないでください。
保険証・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
療養費支給申請書（手書き用） 療養費支給申請書（入力用） |
記入例 |
| 海外療養費支給申請書（手書き用） 海外療養費支給申請書（入力用） |
記入例 |
| 海外療養費添付書類 国際疾病分類表 | |
| 海外療養費添付書類 様式A（医科用） | |
| 海外療養費添付書類 様式B | |
| 海外療養費添付書類 様式C（歯科用） | |
| 海外療養費添付書類 同意書 海外療養費添付書類 同意書 |
|
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） |
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| 同意書（あんま・マッサージ用） 同意書（あんま・マッサージ用） |
|
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） 療養費支給申請書（はり・きゅう用） |
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| 同意書（はり・きゅう用） 同意書（はり・きゅう用） |
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| 傷病手当金支給申請書（手書き用） 傷病手当金支給申請書（入力用） 就労状況等証明書（新型コロナウイルス感染症用） 療養状況申出書（新型コロナウイルス感染症用） |
記入例 |
| 出産育児一時金・付加金支給申請書（手書き用） 出産育児一時金・付加金支給申請書（入力用） |
記入例 |
| 出産育児一時金等内払金支払依頼書（手書き用） 出産育児一時金等内払金支払依頼書（入力用） |
記入例 |
| 出産手当金支給申請書（手書き用） 出産手当金支給申請書（入力用） |
記入例 |
| 埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金支給申請書（手書き用） 埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金支給申請書（入力用） |
記入例（本人） 記入例（家族） |
| 限度額適用認定申請書（手書き用） 限度額適用認定申請書（入力用） |
記入例 |
| 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（手書き用） 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（入力用） |
記入例 |
| 高額療養費支給申請書（手書き用） 高額療養費支給申請書（入力用） |
記入例 |
| 特定疾病療養受療証交付申請書（手書き用） 特定疾病療養受療証交付申請書（入力用） |
第三者行為に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 第三者の行為による傷病届 第三者の行為による傷病届 |
記入例 |
| 事故発生状況報告書 事故発生状況報告書 |
記入例 |
| 負傷の原因について 負傷の原因について |
記入例 |
| 念書兼同意書 念書兼同意書 |
記入例 |